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黄山市城镇基本医疗保险总额预算付费管理实施意见
来源:黄山市人社局网站  日期:2013-12-24 08:50:44  浏览次数:1143  视力保护色:
黄山市城镇基本医疗保险总额预算付费管理实施意见
第一条 为深化城镇基本医疗保险付费方式改革,切实保障参保人员医疗需求,积极引导定点医疗机构合理、有效利用医疗卫生资源,有效控制医疗费用不合理增长,防范医疗保险基金风险,确保医疗保障制度长期可持续运行,根据《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》(中发〔2009〕6号)、《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》(人社部发〔2012〕70号)等文件精神,结合我市实际,制定本实施意见。
第二条 实行基本医疗保险付费总额控制。按照保障基本、科学合理、公开透明、激励约束、强化管理的原则,对城镇基本医疗保险定点医疗机构实行总额控制下的以总额预算付费管理为主的复合型付费方式。
第三条 本实施意见适用于全市范围内二级(含)以上城镇基本医疗保险定点医疗机构所发生的应由城镇基本医疗保险统筹基金支付的住院医疗费用。
第四条 市及区县医保经办机构具体负责总额预算付费管理工作的实施,定点医疗机构代表参加基金支付预算额度的协商分配,相关工作程序按照人社部办公厅《关于印发基本医疗保险付费总额控制经办规程的通知》(人社厅发〔2012〕113号)执行。
第五条  市及区县医保经办机构要会同同级财政部门按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则,以当地基本医疗保险年度统筹基金收支预算为基础,综合考虑扣除统筹区域外就医等其他各类支出风险因素,分别确定基本医疗保险住院统筹基金支付年度总额控制目标,并与定点医疗机构签订服务协议。
第六条 总额预算付费管理实行预决算制度。医保经办机构会同财政部门在年初确定的基本医疗保险住院统筹基金支付年度总额控制目标基础上,预留5%调剂(用于年中调整和年终清算资金)后,细化分解各定点医疗机构的预算总额控制指标。
第七条  各定点医疗机构的预算总额控制指标由一般费用预算总额和特殊费用预算总额构成。
即:年度预算总额指标=一般费用预算总额+特殊费用预算总额;
一般费用预算总额=上年度一般费用决算额×调整系数;
特殊费用预算总额原则上按上年度特殊费用决算额确定。
第八条 特殊费用是指参保人员因各种恶性肿瘤(包括白血病)进行放化疗、慢性肾功能衰竭进行血液透析或腹膜透析、器官移植后进行抗排异治疗、重症脑卒中、急性坏死性重症胰腺炎、重症肝硬化伴腹水、住ICU重症监护等重大疾病,以及使用各种内置特殊医用材料单次住院医疗费用超过该定点医疗机构一般住院次均医疗费用300%以上的住院医疗费用。
一般费用是指参保人员在该定点医疗机构发生的,除特殊费用以外纳入总额预算付费管理范围的其它住院医疗费用。
第九条  调整系数的确定应综合考虑定点医疗机构级别、服务范围、服务特色、住院人次、次均医疗费用、人次人头比等因素,参考本市或本省同级同类医疗机构上年度相关指标增减幅度,并结合医疗保险基金的实际运行情况以及经济社会发展水平等因素确定。
第十条  首次实行总额控制的定点医疗机构,可以根据该定点医疗机构近三年的医疗费用水平,或参照同级同类定点医疗机构的平均医疗费用水平确定总额控制指标。
第十一条  定点医疗机构在结算年度内被暂停、终止服务协议的,以及有其他应调整预算额度情形的,应对该定点医疗机构的预算额度酌情予以调整。
第十二条  医保经办机构将各定点医疗机构年度预算总额控制指标,扣除10%的预留质量保证金后,按月平均分配,确定月度各定点医疗机构的结算指标。医保经办机构可在年初预拨给定点医疗机构一个月结算指标的周转金。
第十三条  医保经办机构对定点医疗机构月度申报的医疗费用,在月度结算指标之内的,剔除违规医疗费用后,按实结算;超出月度结算指标的,超出部分暂缓支付,到年终时再予清算。
第十四条 医保经办机构对定点医疗机构申请结算的医疗费用进行抽样或全面审核。
抽样审核剔除的违规及不合理医疗费用按以下公式计算:
违规及不合理医疗费用=抽样部分剔除数/抽样医疗费用总数×申请结算医疗费用总数。
第十五条 医保经办机构会同财政部门与定点医疗机构进行年度决算。年度决算总额包括剔除违规及不合理费用后的一般费用决算额和特殊费用决算额。
1.一般费用决算额实行弹性结算。
(1)一般费用实际发生额未超出一般费用预算总额的,剔除违规及不合理费用后,先按照基本医疗保险基金支付规定结算,再按以下规定,采用分段累计的方法结算:
费用发生在一般费用预算总额80%-100%(含)之间的,差额部分按60%的比例增加决算额;
费用发生在一般费用预算总额60%-80%(含)之间的,差额部分按40%的比例增加决算额;
费用发生低于一般费用预算总额60%(含)的,差额部分不计算决算额。
(2)一般费用实际发生额超出一般费用预算总额的,剔除违规及不合理费用后,在一般费用预算总额内的医疗费用按照基本医疗保险基金支付规定结算,超过预算总额部分采用分段累计的方法计算:
超过一般费用预算总额的10%以下(含)的,超过部分按40%的比例增加决算额;
超过一般费用预算总额的10%-20%(含)之间的,超过部分按20%的比例增加决算额;
超过一般费用预算总额20%以上的,超过部分不计算决算额。
2.除另有规定外,特殊费用原则上按项目付费方式进行决算。
第十六条 次年一季度内完成年度考核,并根据年度考核结果,医保经办机构会同财政部门及时与定点医疗机构进行年度清算,返还或扣减10%预留质量保证金。清算金额按以下公式计算:
定点医疗机构清算额=年度决算总额-10%预留质量保证金扣减金额-月度已拨付基金金额
第十七条  因大规模暴发性传染病或受大规模自然灾害影响造成的医疗费用,按照上级有关规定实行单独结算。
第十八条  各级医保经办机构要根据总额预算管理规定和与定点医疗机构签订的服务协议实行日常监测,按月或按季开展督查,并通报定点医院预算运行和管理情况。年度终了,各级人社、财政部门要组织开展对定点医疗机构总额预算执行情况进行全面评估考核。
第十九条 各定点医疗机构要严格执行医疗保险政策规定,做到因病施治,合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费。不得分解住院,不得以任何理由推诿、拒收符合入院标准的参保病人,不得降低医疗服务质量,不得将住院期间的诊疗项目、药品费用转移至门诊或药店发生,并确保医保信息系统数据的及时完整上传。
第二十条 二级以下定点医疗机构住院医疗费用暂维持原结算方式不变。
第二十一条 本实施意见由市人力资源和社会保障行政部门负责解释。
第二十二条  本实施意见自2014年1月1日起实施。